เคล็ดลับ ในการใช้ยาโรคกรดไหลย้อน เพื่อประสิทธิผลที่ดีต่อการรักษา

[ทีมงานประชาสัมพันธ์]

เคล็ดลับ ในการใช้ยาโรคกรดไหลย้อน เพื่อประสิทธิผลที่ดีต่อการรักษา

นพ. สุริยา กีรติชนานนท์
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคระบบทางเดินอาหารและตับ โรงพยาบาลกรุงเทพ
E-mail address: rochet7488@hotmail.com


        โรคกรดไหลย้อน (Gastro-Esophageal-Reflux-Disease :GERD) หรือที่เรียกอีกชื่อว่า โรคไหลย้อน เป็นโรคที่พบบ่อยในประชากรทั่วไป โดยพบได้ตั้งแต่ 5-20 คนต่อกลุ่มประชากร 100 คน โรคนี้เกิดจากการที่น้ำกรด น้ำย่อย น้ำดี   หรือฟองอากาศในกระเพาะอาหารไหลย้อนไประคายเคืองต่อผิวหลอดอาหารแบบซ้ำซาก ทำให้เกิดอาการผิดปกติได้หลากหลาย เช่น แสบร้อน จุกแน่นบริเวณลำคอ กลางอก ยอดอก ลิ้นปี่ เรอหรือสำรอกน้ำย่อยที่มีรสเปรี้ยว รสขม การไหลย้อนที่ทำให้เกิดอาการ แต่ไม่ทำให้เกิดรอยอักเสบหรือแผลในหลอดอาหาร ทางการแพทย์เรียกกลุ่มนี้ว่า
Non-Erosive Reflux Disease(NERD)

แต่หากการไหลย้อนเป็นรุนแรงจนทำให้ผิวหลอดอาหารอักเสบเป็นแผล ซึ่งสามารถตรวจพบได้จากการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารส่วนบน เรียกผู้ป่วยกลุ่มนี้ว่า erosive GERD(ERD) ชนิดหลังนี้สามารถทำให้เกิดการตกเลือดในทางเดินอาหาร หลอดอาหารตีบแคบหรือกลายเป็นมะเร็งหลอดอาหารได้ บางรายอาจเกิดอาการเจ็บแสบลำคอ เสียงแหบ ไอเรื้อรัง หืดหอบ  ซึ่งเกิดจากน้ำกรดระคายเคืองต่อผิวลำคอ กล่องเสียง หลอดลม (extra-esophageal GERD)

        ต้นเหตุของโรคกรดไหลย้อนมีหลายอย่าง ที่สำคัญที่สุดคือ เกิดความหย่อนยานของหูรูดที่กั้นระหว่างหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร (tLESr) สำหรับการรักษาหลักประกอบด้วยการใช้ยา ร่วมกับการให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมบางอย่าง ในรายที่รุนแรงอาจต้องอาศัยการผ่าตัดรัดหูรูดส่วนปลายหลอดอาหาร ในบทความนี้จะเน้นในหัวข้อ หลักการบริหารยาที่ใช้ในการรักษาเพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วย

        กลุ่มยาที่ใช้รักษาโรคกรดไหลย้อนมีหลายชนิด ได้แก่
        1. ยาลดหรือควบคุมความเป็นกรดของน้ำย่อยในกระเพาะอาหาร ทำให้อาการ รอยอักเสบและแผลในหลอดอาหารหายเร็วขึ้น ยาที่สำคัญๆในกลุ่มนี้ ได้แก่
               1.1 Proton-pump inhibitors (PPIs) ได้แก่ ยา omeprazole, esomeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole
                1.2 Histamine-receptor antagonists (H2RA) ได้แก่ ยา cimetidine, ranitidine, famotidine, nizatidine
                1.3 Sucralfate

        เป็นที่ทราบกันโดยทั่วไปแล้วว่า ยากลุ่ม PPIs มีประสิทธิภาพในการรักษาสูงกว่ายา กลุ่ม H2RA และ sucralfate และไม่ทำให้เกิดภาวะดื้อยาหลังจากใช้ยาเป็นเวลานานเหมือนกับยา H2RA  ยา PPIs มีกลไกหลักในการรักษาคือ ยาจะไปลดระดับความเป็นกรดของน้ำย่อยในกระเพาะอาหาร โดยสามารถคงระดับความเป็นกรดด่าง (pH) ของน้ำย่อยในกระเพาะอาหารให้สูงกว่า 4 (intragastric-pH>4)ได้นานกว่ายากลุ่ม H2RA และ sucralfate อย่างมีนัยสำคัญ ส่งผลให้น้ำย่อยที่ไหลย้อนจากกระเพาะอาหารมีฤทธิ์ระคายเคืองต่อผิวหลอดอาหารลดลง ทำให้อาการ รอยอักเสบและแผลในหลอดอาหารหายเร็วขึ้น นอกจากนี้ยังพบว่า ยา esomeprazole ขนาด 40 มิลลิกรัม สามารถเพิ่มระดับ intragastric-pH>4 ได้นานถึง 16 ชั่วโมงต่อวัน ในขณะที่ยา omeprazole ทำให้ intragastric-pH>4 ได้เพียง 10 ชั่วโมงต่อวันเท่านั้น จากข้อมูลวิจัยทางการแพทย์ ยืนยันว่า ยา PPIs มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย ทั้งในด้านการบรรเทาอาการ ช่วยรักษาแผลในหลอดอาหารให้หายและป้องกันการกลับซ้ำของอาการ รอยอักเสบและแผลในหลอดอาหาร รวมทั้งยังช่วยลดภาวะแทรกซ้อนจากตัวโรคได้อีกด้วย สำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคกรดไหลย้อนชนิดไม่รุนแรง (NERD) สามารถเลือกใช้ยา PPIs ขนาดมาตรฐานชนิดใดชนิดหนึ่ง โดยรับประทานวันละ 1 ครั้ง ก่อนมื้ออาหารอย่างน้อย 30-60 นาที โดยรับประทานยาอย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 2 สัปดาห์ แล้วหยุดยาได้ แต่หากอาการไม่ดีขึ้น อาจลองเพิ่มขนาดยาเป็นวันละ 2 ครั้ง คือ ก่อนอาหารเช้าและก่อนอาหารเย็น หรือลองเปลี่ยนชนิดยา PPIs หากรับประทานยาต่อเนื่องกัน 8 สัปดาห์แล้ว แต่อาการไม่ดีขึ้น ควรต้องนึกถึงว่า น่าจะเป็นโรคอื่นที่ไม่ใช่กรดไหลย้อนแล้ว สำหรับผู้ป่วยกรณีพิเศษเหล่านี้ เช่น มีอาการเรอหรือสำรอกน้ำย่อยที่เป็นกรด (acid regurgitation) บ่อยมาก ผู้ป่วยที่มีอาการตอนกลางคืนร่วมด้วยจนรบกวนคุณภาพการนอน ผู้ป่วยชนิด extra-esophageal GERD หรือผู้ป่วย erosive GERD ชนิดรุนแรง ควรเพิ่มขนาดยาเป็น 2 เวลาต่อวัน คือ ก่อนอาหารเช้าและก่อนอาหารเย็น จะช่วยบรรเทาอาการและทำให้แผลหายเร็วขึ้น สำหรับผู้ป่วยที่เป็นกรดไหลย้อนชนิดมีรอยถลอกหรือแผลในหลอดอาหาร (erosive GERD) นั้น ข้อมูลวิจัยพบว่า ยา esomeprazole มีประสิทธิภาพในการช่วยทำให้แผลในหลอดอาหารหายได้เร็วขึ้นเป็น 2 เท่าเมื่อเทียบกับยา omeprazole, lansoprazole และยา pantoprazole ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรรับประทานยาต่อเนื่องอย่างน้อย 8-12 สัปดาห์ เพื่อให้แผลหายดี หลังจากนั้นควรลดขนาดยาเหลือครึ่งหนึ่งของขนาดการรักษาเดิมเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของอาการ  รอยอักเสบและแผลในหลอดอาหาร (จากรายงานพบว่าร้อยละ 80 ของผู้ป่วย erosive GERD ชนิดรุนแรง จะกลับเป็นแผลในหลอดอาหารซ้ำภายใน 6-12 เดือนหลังจากหยุดยา) ผู้ป่วยที่เป็นกรดไหลย้อนชนิด extra-esophageal GERD มักต้องใช้ยาขนาดสูงกว่าปกติคือ ก่อนอาหารเช้าและเย็น ติดต่อกันเป็นระยะเวลา 4-6 เดือน แล้วค่อยลดขนาดยาลงและหยุดยาได้ ในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นกรดไหลย้อนและมีความจำเป็นต้องใช้ยารักษา สามารถเลือกใช้ยากลุ่ม PPIs เช่น esomeprazole, lansoprazole, pantoprazole หรือยา rabeprazole ได้อย่างปลอดภัย หลีกเลี่ยงการใช้ยา omeprazole นอกจากนี้สามารถเลือกใช้ยา alginate หรือ H2RA ได้อย่างปลอดภัยเช่นกัน  หลังจากคลอดแล้วและประสงค์ให้นมมารดาแก่บุตร ควรเปลี่ยนไปใช้ยาที่ผ่านน้ำนมมารดาน้อย เช่น antacid, sucralfate, cimetidine, ranitidine หรือ famotidine ห้ามใช้ยา  nizatidine เนื่องจากยานี้กดการเจริญเติบโตของเด็กทารกได้ ส่วนผู้ป่วยที่มีอาการเด่นตอนกลางคืน (nocturnal GERD) สามารถเลือกใช้วิธี เพิ่มยา PPIs ก่อนมื้ออาหารเย็นและหรือเสริมด้วยยา H2RA ก่อนนอนเป็นระยะสั้นๆ จะช่วยควบคุมอาการและทำให้ผู้ป่วยหลับสบายขึ้น

        ในผู้ป่วยที่เคยรักษาจนอาการหายดีแล้ว ในอนาคตสามารถมีอาการกำเริบใหม่ได้ จากการศึกษาติดตามผู้ป่วยระยะยาว พบว่าร้อยละ 70 และ 80 ของผู้ป่วยกรดไหลย้อนชนิด NERD และชนิด erosive GERD มีอาการกลับเป็นซ้ำได้ ตามลำดับ ดังนั้นเพื่อให้เกิดความสมดุลระหว่างประสิทธิภาพการรักษา ภาวะแทรกซ้อน รวมถึงราคาของยา ในปัจจุบันจึงมีวิธีการใช้ยา PPIs ด้วยกัน 3 วิธี ดังนี้
        วิธีที่ 1 ใช้ยา PPIs  เฉพาะเวลามีอาการเป็นครั้งคราว (on demand) เหมาะสำหรับผู้ป่วย NERD หรือ erosive GERD ชนิดไม่รุนแรง และมีการกำเริบของอาการนานๆครั้ง
        วิธีที่ 2 ใช้ยา PPIs ต่อเนื่อง ช่วงสั้นๆประมาณ 2 สัปดาห์ต่อการกำเริบ 1 รอบ (intermittent)
        วิธีที่ 3 ใช้ยา PPIs ขนาดต่ำ โดยรับประทานต่อเนื่องทุกวันเป็นระยะนาน (maintenance low dose PPI) เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่เคยเป็นกรดไหลย้อนชนิด erosive GERD รุนแรงมาก่อน หรือผู้ป่วยที่เคยเกิดภาวะแทรกซ้อนจากกรดไหลย้อนมาแล้ว เช่น หลอดอาหารตีบแคบ
        ในระหว่างการใช้ยากลุ่ม PPIs แพทย์และผู้ป่วยควรเฝ้าระวังติดตามอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้จากยา เช่น ปวดศรีษะ ปวดท้อง ท้องเสีย ภาวะติดเชื้อทางเดินอาหาร ปอดบวม

        2. ยากระตุ้นการบีบตัวของหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร เช่น ยา metoclopramide, domperidone, mosapride, itopride ยากลุ่มนี้ช่วยทำให้หลอดอาหารและกระเพาะอาหารบีบตัวได้ดีขึ้น ทำให้อาหาร น้ำย่อย ผ่านเข้าสู่ลำไส้เล็กได้ดี ยากลุ่มนี้ช่วยในการบรรเทาอาการกรดไหลย้อน แต่ไม่ได้ทำให้แผลในหลอดอาหารหายเร็วขึ้น ดังนั้น มักเลือกใช้ยากลุ่มนี้เป็นยาเสริมเพื่อบรรเทาอาการของโรค

        3. ยาช่วยลดภาวะหูรูดหลอดอาหารคลายตัว เช่น ยา GABA-B agonist (baclofen) ยานี้ช่วยทำให้หูรูดหลอดอาหารส่วนปลายแข็งแรงขึ้น จากงานวิจัยพบว่า ยา baclofen ช่วยลดความถี่ของการไหลย้อนและลดอาการกรดไหลย้อนได้ดีกว่ายาหลอก แต่ยานี้ต้องรับประทานวันละ 3-4 ครั้งและมักมีอาการข้างเคียงเกิดขึ้นเช่น ง่วง วิงเวียนศีรษะ สมาธิไม่ดี ท้องผูก ทำให้มักถูกเลือกใช้เป็นยาเสริมหลังการใช้ยา PPI แล้วได้ผลไม่ดีเท่าที่ควร

        4. ยาบรรเทาอาการในขณะที่มีอาการ เช่น ยา antacid, alginate ยากลุ่มนี้มีจุดเด่นคือ ออกฤทธิ์ลดความเป็นกรดในกระเพาะอาหารได้รวดเร็ว ช่วยเคลือบผิวหลอดอาหาร ทำให้บรรเทาอาการได้เร็ว ยากลุ่มนี้ถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดน้อย ดังนั้นค่อนข้างปลอดภัยในผู้ป่วยตั้งครรภ์ แต่ยากลุ่มนี้ไม่สามารถรักษารอยอักเสบ แผลในหลอดอาหาร และไม่สามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากโรคกรดไหลย้อนได้ ดังนั้นควรเลือกใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่มีอาการเล็กน้อย หรือใช่ร่วมกับยาหลักเป็นช่วงสั้นๆ

        โดยสรุป การรักษาโรคกรดไหลย้อนให้เกิดประสิทธิภาพที่ดี ควรประกอบด้วย ความเข้าใจในหลักวิชาการ การดำเนินของโรค การใช้ยาอย่างถูกวิธีภายใต้การดูแลของแพทย์และเภสัชกร และที่สำคัญไม่ด้อยไปกว่ายาเลย คือ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมบางอย่างร่วมด้วย เพื่อให้อาการดีขึ้นเร็วและช่วยป้องการกลับเป็นซ้ำของโรค
ท้ายนี้ ผู้เขียนขอขอบคุณ บริษัท แอสตร้าเซนเนก้า(ประเทศไทย) จำกัด สำหรับการสนับสนุนวิชาการแพทย์ด้วยดีตลอดมาและขอแสดงความยินดีกับทางบริษัทในวาระครบรอบ 10 ปี มา ณ ที่นี้ด้วย

ข้อมูลและที่มา
http://www.bangkokhatyai.com